Participant statement

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W IMPREZIE SPORTOWEJ
 „BIESZCZADZKI WEEKEND BIEGOWY RYSIA” - POLAŃCZYK,
W DNIACH 19 – 20 PAŹDZIERNIKA 2019 R.

Imię i nazwisko …………………………………………………………………..

Data urodzenia …………………………………………………………………..

Miejscowość ……………………………………………………………………

Numer telefonu ………………………………………………………………….

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany/-a oświadczam, że jestem zdolny/-a do udziału w imprezie „BIESZCZADZKI WEEKEND BIEGOWY RYSIA” organizowany w Polańczyku. Oświadczam, że mój stan zdrowia pozwala na udział w biegu.

            Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów ruchu drogowego i poleceń służb porządkowo-informacyjnych. W biegu startuję na własną odpowiedzialność i ryzyko, jakie niesie ze sobą udział w imprezie o charakterze rekreacyjno – sportowym.

                Oświadczam, że zapoznałem/-am się z regulaminem Biegu, akceptuję jego warunki w pełni i zobowiązuję się do jego przestrzegania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych oraz wizerunku dla potrzeb związanych
z organizacją imprezy.

Data i podpis Uczestnika: ………………………………………….

W przypadku osób niepełnoletnich wymagane jest wyrażenie zgody na wzięcie udziału w Biegu przez opiekuna prawnego.

Dane Opiekuna:

Imię i nazwisko: …………………………………………………………

Adres zameldowania: …………………………………………………..

Numer telefonu: …………………………………………………………

• Data i czytelny podpis Opiekuna Prawnego: ……………………………………………

*niepotrzebne skreślić